/КРОСС/ „Първо, бързите аналози имат много по-бързо начало на действие от - порядъка на минути. Затова те могат да бъдат поставени в рамките на няколко минути преди храненето. Могат да бъдат поставени по време на храненето. Могат да бъдат поставени дори и след храненето, когато вече е ясно колко въглехидрати и калории са приети, което пък определя колко единици инсулин да се поставят.

Така инсулинът се поставя, защото човек се е нахранил, а не се храни, защото си е поставил вече инсулина. Какво ни дава това? Дава по-голяма свобода. Това е свободата на човека със захарен диабет. Защото, каквото и да си говорим, захарният диабет поставя редица ограничения върху свободата на човека." Второ - гликемичният контрол е по-добър, което е свързано и с факта, че рискът от хипогликемия и страхът от нея, както и повишаването на теглото са по-малки - проф. д-р Здравко Каменов

През следващите месеци хиляди български пациенти с диабет ще преминат от досегашните „човешки инсулини" към ново поколение инсулинови аналози и по-съвременни инсулинови терапии. Кои са най-съществените промени в развитието на лечението на диабета през последните 30 години? Какво означава днес „съвременно лечение" на захарния диабет? Как се различават съвременните инсулинови терапии от по-ранните човешки инсулини? Какво е важно да знаят пациентите, ако предстои промяна в лечението им?   

По тези и други важни въпроси говори проф. д-р Здравко Каменов - ендокринолог с повече от 30 години опит, началник на Клиниката по ендокринология при УМБАЛ „Александровска" - София, предишен ръководител на Катедрата по вътрешни болести в Медицинския факултет на Медицинския университет - София и национален консултант по вътрешни болести.

Проф. Каменов, кои според Вас са най-съществените промени в развитието на лечението на диабета през последните 30 години?

За да стигнем до последните 30 години, може би трябва да започнем малко по-рано. Всъщност историята на инсулина, който е едно от най-големите открития в медицината, започва някъде през 1921-1922 г. И това е свързано с работата на Бантинг, Бест, Маклауд и Колип, които го изолират и започват да го прилагат.

Приложението на инсулина вече спасява човешки животи, защото до тогава диагнозата захарен диабет е била равносилна на фатален край. И оттам нататък започва бурното развитие на инсулинотерапията. В началото се използват говежди и свински инсулини, съответно с две, три и една аминокиселини разлика от човешкия. Около 80-те години се прави нова, много сериозна стъпка напред. Това е възможността по рекомбинантен метод да се синтезира промишлено количество инсулин. Той става достъпен.

И това е много важно, защото захарният диабет е едно от четирите социално значими заболявания, заедно с неопластичните, сърдечносъдовите и заболяванията на дихателната система. В момента на Земята има около 600 милиона души, които имат захарен диабет. Така че говорим за огромен брой хора, които е трябвало да бъдат по някакъв начин обезпечени.

Разбира се, не всички са на инсулинолечение, но при диабет, дори да бъде лекуван идеално - втори тип имам предвид, който е 90% от случаите, - обикновено в края на краищата се стига до инсулинолечение. И така, тогава вече се синтезира в големи количества човешки инсулин, който считаме, че може би е най-добрият и за времето си е бил най-добрият.

И стигайки до времето, за което вие ме питате - последните 30 години, това е времето от появата на първия инсулинов аналог. И това е време на бурно развитие на инсулиновите аналози. Трябва да се каже, че те се различават от човешкия инсулин по една, две или няколко аминокиселини и естествено възниква въпросът: „Добре, защо, след като толкова години работихме, за да стигнем до човешки инсулин, сега ние правим стъпка като че ли настрани и създаваме тези инсулинови аналози?" Проблемът е, че инсулинът, след като се секретира от панкреаса, тръгва по своя път и неговият път минава първо през черния дроб. Там има много важни ефекти за контрол на глюкозата, която се синтезира от черния дроб.

Проблемът е, че инсулинът, след като се секретира от панкреаса, тръгва по своя път и неговият път минава първо през черния дроб. Там има много важни метаболитни ефекти за контрола на глюкозата, която се синтезира от черния дроб. Когато се прилага отвън, подкожно, каквото е обичайното инсулинолечение, той тръгва по съвсем друг път. Оттук вече и неговата фармакокинетика е различна.

Идеята на инсулиновия аналог е да приближи максимално физиологичния механизъм на секреция и ефект на инсулина. Така че развитието върви в две посоки. Едната е създаването на много бързи инсулинови аналози, които много бързо влизат в кръвообращението и имат съответни ефекти. От друга страна - на дългодействащи инсулинови аналози с плоска крива на нивата в денонощието. И по този начин се уподобяват двата типа секреция на панкреаса.

Всяка една ендокринна жлеза има два вида секреция. Едната е тази, която съхранява живота. Тя е постоянна. Другата е секреция, която се отделя, когато има стимул за нея.

В случая стимулът е храната и затова ние имаме тази крива с постоянно наличие на базални инсулинови нива, а оттам насетне при всяко хранене се отделят допълнителни количества. Така че това е замисълът на инсулинолечението.

Така че през тези 30 години ние все повече и повече възприемаме инсулиновите аналози и се стига до един момент, когато естествено те заместват напълно обикновения инсулин, човешкия инсулин в лечението.

Какво се случи през тези 30 години? Постепенно започнаха да навлизат все по-добри инсулинови аналози - първа, втора и следващи генерации. И понеже аз съм свидетел на целия процес, трябва да ви кажа, че ние 30 години се борим за това тези инсулинови аналози да станат по-достъпни за всички хора със захарен диабет. Те имат редица предимства, за които можем да говорим подробно, но въпросът беше те да станат достъпни за повечето хора със захарен диабет. И на практика в момента това се случва.

Какво означава днес „съвременно лечение" на захарния диабет - като цели, подход и проследяване на пациента?

Няколко са аспектите, които дефинират съвременното инсулинолечение. Това е, от една страна, нещото, за което говорим досега - приложението на оптималните инсулини. Има различни инсулинови режими и тези инсулинови режими се подбират индивидуално за конкретния пациент. Тоест, единият елемент е приложеният инсулин, максимално да отговаря на нуждите на конкретния пациент.

Пациентът е поставен в центъра на вниманието през последните години във всички алгоритми за лечение на захарния диабет. През тези 30 години всъщност се разделихме с концепцията, че, контролирайки само кръвната захар, можем да постигнем всички благоприятни ефекти по отношение на захарния диабет. Оказа се, че има още редица други фактори, които също трябва да бъдат контролирани.

Това са артериалното налягане, липидният профил и телесното тегло. И по този начин ние днес говорим за един мултифакторен подход в лечението на захарния диабет. Конкретно за инсулина използването на тези инсулинови аналози дава възможност пациентът да се придържа по-добре към терапията. Защо? Защото, както вече казах, те намаляват риска от хипогликемия.

Хипогликемията е много голям проблем и за човека със захарен диабет това е един от определящите фактори. Защото всяка една хипогликемия, особено тежките хипогликемии, действа фрустриращо и демотивиращо. При инсулиновите аналози с по-прогнозируем ефект от човешкия инсулин, честотата на хипогликемиите достоверно се намалява и особено на най-проблемните хипогликемии през нощта.

Защото през нощта пациентът по принцип има тенденция към намаляване на кръвните захари и една нощна хипогликемия, която той може и да не усети и да се събуди в много тежко състояние, а понякога изобщо да не се събуди, е много голям проблем. Другото, което току-що казах, е, че ние обръщаме внимание вече и на теглото.

С инсулиновите аналози ние имаме значително по-нисък риск от повишаване на теглото. Повишаването на теглото е свързано до голяма степен и с компенсаторното хранене на пациента, което пак е свързано със страха от хипогликемия. Така че това е едната линия на създаване на тези инсулини, с които ние и нашите пациенти имаме удоволствието да работим днес и ще работим все повече в бъдеще.

Другата линия е въвеждането на редица нови технологии в лечението на захарния диабет. Фокусът на вниманието днес е върху контрола и мониторирането на захарния диабет. И това става, първо, със сензорите, които вече добиха достатъчно голяма популярност и все повече пациенти със сензори идват при нас. Второ - с инсулиновите помпи, които също се усъвършенстват. Те работят също с аналогови инсулини, които дават възможност за много по-добър контрол на захарния диабет.

Това е свързано с другата тенденция - използването на гликирания хемоглобин като критерий за компенсацията на диабета. Той показва каква е била компенсацията на диабета през последните 2-3 месеца. Но се оказва несъвършен.

И оттук вече новите критерии за добър контрол са Time in Range и други, които са свързани и със сензорите, даващи тази информация. При двама души с един и същ гликиран хемоглобин, тоест с еднакъв хемоглобин A1c, може да има много различен начин, по който са достигнали до него.

Единият може да бъде с много високи хипергликемии, с много ниски кръвни захари след това - с хипогликемии. А другият може да бъде с относително стабилен контрол, с малки пикове и спадове на кръвната захар. Така че това са двете основни линии и естествено целта, която си поставяме за гликемичния контрол. Да, ние и днес искаме гликемичният контрол да бъде стриктен. Това е основното в лечението на захарния диабет, защото захарният диабет, каквото и да си говорим, е повишаване на кръвната захар.

Оттук нататък целите за гликемичния контрол също са индивидуализирани. Накратко, индивидуализиран подход, съобразен с нуждите на конкретния пациент, с оптимални инсулини и оптимални технологии.

Как се различават съвременните инсулинови терапии от по-ранните човешки инсулини?

С човешкия инсулин - бързия инсулин, който се поставя - един от много популярните режими е базално-болусен, при който имаме един базален инсулин, който се получава или от една, или от две апликации на човешки инсулин, и приложение на инсулини, целящи да намалят кръвната захар след всяко хранене. За целта обаче човешките инсулини трябва да се поставят по-рано, примерно 30 минути преди храненето. След като си е поставил инсулина, този човек трябва да се нахрани с определения брой хлебни единици или в каквото и да се изчислява, защото вече си е направил инсулина. Тоест той се храни, защото си е поставил инсулина.

С бързите аналози нещата стоят съвсем различно. Първо, те имат много по-ранно начало на действие - от порядъка на минути. Затова те могат да бъдат поставени в рамките на няколко минути преди храненето. Могат да бъдат поставени по време на храненето. Могат да бъдат поставени дори и след храненето. Иначе казано, ще си поставиш толкова инсулин, колкото си се нахранил.

Значи, инсулинът, който е направен, не е предпоставка за храненето след това, което е задължително, а в този случай инсулинът се явява функция на поетата храна. Така че какво дава това? Дава по-голяма свобода. Когато ти първо поемеш това, което искаш, и след това си поставиш инсулина. Ако няма да се храниш, може и да не си поставиш бързия инсулин. Разбирате ли, това е свободата на човека със захарен диабет. Защото, каквото и да си говорим, захарният диабет поставя редица ограничения върху свободата на човека. Ето ви един пример за това, че аналозите са много по-удачни в хода на лечението на захарния диабет.

Какво е важно да знаят пациентите, ако предстои промяна в лечението им - към кого да се обърнат и как се взема решението за последваща терапия?

Първо, пациентите трябва винаги да търсят съдействие от личния лекар. Той е първият, който има най-близък контакт с тях. А от своя страна личният лекар, при загуба на компенсацията на диабета (когато тя не е достатъчна), изпраща пациента вече при ендокринолога. Когато е на инсулинолечение и е диспансеризиран пациентът може да се обърне директно към ендокринолога за промяна в инсулиновото лечение.

Това са хората, към които те трябва да се обърнат. И не само когато ще става смяна на инсулина, но и когато трябва да се коригират и адаптират инсулиновите дози.

Така че много важно е винаги пациентите да търсят контакт и да споделят, за да може да се коригира инсулиновият режим. Когато става дума за промяна или за преминаването на много хора от един вид инсулин към друг, естествено, съдействието на личния лекар и особено на ендокринолога е от критично значение.

Не е нещо сложно, не е нещо страшно. Пациентите не трябва да се притесняват. Има правила, по които се прави. Важното е пациентите да запазят спокойствие, да отидат своевременно да им се сменят протоколите и всичко ще бъде наред.

Кога при пациент с добър контрол може да се обсъди промяна в терапията?

Споменах, че контролът на диабета все още универсално се регистрира чрез гликирания хемоглобин и това, че добрият гликиран хемоглобин невинаги означава малки вариации в нивата на кръвната захар. Те може да са големи и пак ще имате същия гликиран хемоглобин. Но тези вариации (много високи, много ниски кръвни захари), те са много мощен стимул за усложненията на захарния диабет. Точно тогава се включват и оксидативният стрес, неензимното гликиране и много други механизми, които участват в развитието на диабетните усложнения.

Пояснявам: диабетните усложнения са макросъдовите - ускорена атеросклероза със сърдечно-мозъчно и периферно съдово засягане (разбирайте инфаркт, инсулт, намаляване на кръвотока в краката и така нататък), и микросъдовите - диабетната невропатия, ретинопатия, нефропатия и други.

Тези усложнения обуславят социалната и личната тежест на захарния диабет. Самата кръвна захар не боли, затова много често втори тип диабет се открива години след като вече е наличен. Но точно тези усложнения са причина за собственото, семейното и социалното бреме на диабета и защо толкова много научни институции са впрегнати в развитието и прилагането на все по-нови и все по-добри лекарства за захарния диабет.  Така че това е един пример, в който си струва да се замени лечението с човешки инсулин с аналогов инсулин.

Разбира се, има и други фактори - вече стана дума и за теглото. Теглото е много важен фактор. Днес хора с първи тип захарен диабет започват фенотипно да приличат на хора с втори тип. Те живеят много по-дълго, започват нерядко да се хиперинсулинизират, да увеличават теглото, а оттук да се включва и макросъдовият и микросъдовият патогенетичен комплекс. Така че ако ние можем да контролираме този процес и да постигнем един идеален гликемичен контрол, без при това да имаме покачване на теглото и големи вариация в кръвната захар, това е най-добрият вариант. Това е и смисълът да се заменят човешките инсулини с аналогови инсулини.

Как медицинският специалист избира най-подходящата инсулинова терапия за конкретния пациент? Какви фактори се вземат предвид - възраст, начин на живот, риск от хипогликемии, придружаващи заболявания, режим на хранене и физическа активност?

Всичко това и още толкова. Всички фактори трябва да се вземат предвид. Трябва да се вземе предвид например настъпването на пубертета, защото ние говорим за инсулинолечение при първи тип диабет.

Трябва да се вземе предвид пътуването на пациента, когато сменя географски и времеви пояси. Трябва да се вземе предвид каква е била компенсацията до момента. Това е важно, защото ни дава представа доколко този пациент е ангажиран със себе си.

Трябва да се вземе предвид, ако щете, менструалният цикъл, който внася различни изисквания в дозите на инсулина. Тоест това са много фактори, които трябва да бъдат съобразени. Това е ангажимент на консултиращите го специалисти. Задължително трябва да се има предвид от ендокринолога и всички тези аспекти участват във вземането на решението с какъв инсулин да се лекува.

Да, при по-възрастните хора могат да се приложат две микстури - сутрин и вечер. При хората, които са с по-динамичен режим на хранене, примерно пропускане на хранения или пък такива хранителни ексцесии. Тогава съответно в единия случай може да се пропусне бързият инсулин. В другия случай трябва да се увеличи дозата. И тук, както вече споменах, са в сила предимствата на аналоговите инсулини, защото могат да се прилагат по време на хранене и след прием на храна.

Оттам нататък - всички фактори, за които вие споменахте. Възрастта е важна - по-трудно назначаваме сложен режим на хора в много напреднала възраст. Младите хора са по-склонни да го спазват. Младите хора по-често имат нужда от сензор, за да могат по-тясно да контролират кръвната си захар. Това е фундаментът на така наречения индивидуализиран подход, част от персонализираната медицина.

Каква е дългосрочната полза за пациента, ако още днес постигне по-добър контрол на диабета?

Ако диабетът се контролира от самото начало по най-добрия начин, тези ползи остават и в перспектива. Има много такива проучвания. Има много такива проучвания. Има едно проучване Стено2, където контролират пациентите по всички показатели линии: тегло, артериално налягане, липиди, кръвна захар и така нататък. Тези хора имат изключително големи ползи.

Нормалната кръвна захар от самото начало на лечението на захарния диабет гарантира най-благоприятна прогноза по-нататък. Не че ако пациентът е бил с лош гликемичен контрол в началото, няма да има полза, ако в един момент започне да го подобрява. Но не е същото. По-добрият вариант е добър контрол от самото начало, защото диабетните усложнения зависят точно от контрола. И в частност микросъдовите усложнения, за които казах - пораженията в очите, в бъбреците и в нервите - пряко се влияят от нивото на кръвната захар.

Така че ние говорим за гликемична памет. В по-широк контекст говорим за метаболитна памет. Това, което днес си пропуснал да направиш, ти може и да го забравиш. Организмът ти не го забравя. Затова още в самото начало, от момента на поставяне на диагнозата, стремежът трябва да бъде към идеален гликемичен контрол.

Накъде ще се развива лечението на диабета през следващите 10 години?

Диабетологията е най-бързо развиващата се област не само в ендокринологията, но и до голяма степен в общомедицински аспект. И вие виждате - само за един век, от откриването на инсулина и първото му приложение при Ленард Томпсън, 13-годишен, който живее много дълго след това и загива от пулмонална инфекция, а не от захарния диабет, до днешно време, когато инсулиновото лечение се променя.

Ние се стараем да бъдем винаги up-to-date с най-модерното, със съвременните аналози, но, от друга страна, развитието на технологиите в момента също е много бурно.

Аз си спомням, че навремето имахме биостатор - една огромна машина. След това тя беше нещо като раница, а сега вече е една помпа, която е свързана със сензора. Сензорът подава информация на помпата и тя съответно дозира инсулина. Това е изкуствен панкреас на практика. В тази посока трябва да станат още по-достъпни тези високотехнологични методи. Това е, което на базата на досегашното развитие можем да си представим. Но ние днес говорим за инсулина. Огромната област, огромната популация от пациенти - тези с втори тип захарен диабет - са на неинсулиново лечение.

И там също имаме много големи пробиви с всички тези GLP-1-рецепторни агонисти, за които непрекъснато се говори, които влизат в съображение и по отношение на лечението на диабета, и по отношение на лечението на затлъстяването, защото килограмите са не по-малко важни от контрола на кръвната захар в тези случаи.

Така че там имаме много сериозен прогрес с навлизането на редица нови молекули, които вече имат и органопротективен ефект. Значи тук не разчитаме на контрола на кръвната захар, за да забавим усложненията. Тук разчитаме на директен протективен ефект по отношение на сърцето, бъбреците, черния дроб и всички останали органи.

Информационен материал, предназначен за повишаване на здравната осведоменост. Няма за цел да поставя диагноза, да предлага лечение или да замести индивидуална консултация с медицински специалист. Българска асоциация „Диабет", с медийното партньорство на Dir.BG и подкрепата на Ново Нордиск България.

Видео 1 част

Видео 2 част